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Fehler des Monats
Sie finden hier beispielhaft einige Fehler des Monats in denen Fallanalysen wie auch Vermeidungsstrategien eingesehen werden können.Weitere Fehler des Monats finden sich auf der Homepage der Zeitschrift Krankenhauspharmazie. Hierzu folgen Sie bitte dem Linkhttp://www.krankenhauspharmazie.de/serien-in-der-kph/arzneimitteltherapie-sicherheit.html
Tabellen SA/LA

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Fehler des Monats

Fehler des Monats KPH 01.2010 Wund- und Heilsalbe i.v.
Aus Kostengründen wurde auf einer Intensivstation eine Panthenol-Salbe in 1ml-Spritzen gefüllt. Eine dieser Spritzen wurde mit einer Propofol-Spritze verwechselt. Der Inhalt wurde über einen Drei-Wege-Hahn appliziert. Zum Glück für den Patienten verstopfte die Salbe den Filter.
Fehler des Monats KPH 04.2011 Dosierungsfehler
Einer Patientin sollte Apicillin/Sulbactam dreimal täglich als intravenöses Präparat verabreicht werden. Da keine Dosierung angegeben war, erfragte die Pflegekraft diese beim Arzt. Es sollten 3g gegeben werden. Das Originalpräparat war nicht verfügbar, da die Apotheke seit einigen Wochen die Umstellung auf ein generisches Ampicillin/Sulbactam comp vorgenommen hatte. Um das Originalpräparat 3g zu ersetzen, verabreichte die Pflegekraft der Patientin das generische comp-Präparat jeweils einmal die 2000/1000er sowie einmal die 1000/500er Stärke. Sie bezog die Angabe "3g" nur auf das Ampicillin und setzte deshalb beide Stärken des Kombinationspräparates ein.
Fehler des Monats KPH 05.2010 Was wird verordnet-was gegeben
Bei den hier beschriebenen Fällen führte eine uneindeutige Verordnung zu einer fehlerhaften Arzneimittelabgabe an den patienten. In einem Fall wurde in einer Patientenkurve Dexamethason 2-2-2-2 verordnet. Gegeben wurde Dexamethason 4mg viermal zwei Tabletten, gemeint war aber Dexamethason 2mg-2mg-2mg-2mg. Im anderen fall wurden Haloperidol-Tropfen 0-0-5-0 verordnet. Gegeben wurden abends fünf Tropfen, gemeint waren aber 5mg.
Fehler des Monats KPH 12.2010 Austausch_gefährdet_Patienten
Eine Dosisänderung machte den Austausch der bereits im Vorfeld gestellten Medikation nötig. Hierbei wurden jedoch die Tabletten verwechselt, was zu einer massiven Überdosierung von Digitoxin führte.